Een jaar na de ramp: ‘Er zijn veel fouten gemaakt’

Amer duidt op een opeenstapeling van nalatigheden, waarvan zes cruciaal. Allereerst vloog niet de ervaren gezagvoerder, maar een jonge eerste officier het bewuste ramptoestel dat op weg was van Johannesburg naar Tripoli. Die eerste officier maakte vlak vóór de crash een cruciale fout door de neus omlaag te drukken in plaats van omhoog. Vervolgens greep de gezagvoerder niet in om de crash te voorkomen. Eerder al stuurde de verkeerstoren in Tripoli het vliegtuig naar de verkeerde landingsbaan. Tot overmaat van ramp vond er twee weken voor de crash op een vlucht van Londen naar Tripoli een bijna-ongeluk plaats met exact hetzelfde toestel en dezelfde bemanning. Hierdoor ontstaan vermoedens dat er iets mis was met het toestel. Tegen alle interne Afriqiyah-regels in werd dit bijna-ongeluk niet gerapporteerd door de gezagvoerder. Computerdata betreffende dit bijna-ongeluk bereikte Naser Amer veel te laat. Niet binnen drie dagen, zoals het hoort, maar pas na dertien dagen – slechts een halve dag vóór het ongeluk waarbij de Nederlanders omkwamen. In elk geval te laat voor Amer om de gezagvoerder en eerste officier van het ramptoestel aan de grond te houden.

Gezagvoerder en flight security officer Naser Amer in Benghazi, Libië. (Foto: Harald Doornbos)

Naser Amer, die afstudeerde aan de universiteit van Oxford in 1977, was tot februari van dit jaar een van de topmannen binnen Afriqiyah. Hij werkt al dertig jaar als piloot en instructeur in Libië en Zwitserland, hij kreeg onder meer training op Schiphol. Amer maakte geen onderdeel uit van de officiële onderzoekscommissie naar de ramp, maar als piloot en flight safety officer van Afriqiyah is hij desondanks nauw betrokken geweest bij het onderzoek. Zo heeft Amer met behulp van de Sloveense luchtvaartmaatschappij Adria een nauwkeurige simulatie gemaakt van het pad van de rampvlucht. Ook werd Amer door Afriqiyah-collega’s op de hoogte gehouden van het onderzoek. Amer rapporteerde daarbij direct aan de directeur van Afriqiyah. Als flight safety officer had hij de bevoegdheid om ‘iedere gezagvoerder van Afriqiyah te schorsen of te onderzoeken’. 
Amer vluchtte op 19 februari, twee dagen na het uitbreken van een volksopstand in Libië, vanuit Tripoli naar Zwitserland, waar hij een huis heeft. Tot dat moment was hij piloot en flight safety officer. Vanuit Zwitserland is hij doorgereisd naar Benghazi in oost-Libië. Eerder moest hij gedwongen pro-Kadhafi-huurlingen van de stad Sirte naar zijn geboorteplaats Benghazi vliegen. “Ik wilde niet meewerken aan Kadhafi’s terreur,” aldus Amer. “Toen ben ik maar gevlucht. Ik neem aan dat ik inmiddels ben ontslagen.”

“Het was een bewolkte dag met veel laaghangende wolken,” herinnert Naser Amer zich de dag van het noodlottige ongeluk. “Het toestel moest van de verkeerstoren landen op landingsbaan 0/9. Dat is geen goede landingsbaan vergeleken met landingsbaan 2/7, waar je met de automatische piloot kunt landen. Landingsbaan 0/9 heeft slechts de mogelijkheid tot een non-precieze landing met het inferieure VOR-systeem.”
Waarom de verkeerstoren de piloot van vlucht 771 niet toestond om te landen op de veiligere landingsbaan 2/7, is volgens Amer onderdeel van wat hij noemt ‘de Libische mentaliteit’. “Je kunt als piloot niet met de toren in discussie gaan,” zegt hij. “Ze geven je een opdracht en daar moet je je aan houden. De toren gebruikt liever landingsbaan 0/9 omdat het makkelijker is voor hen. Dan hoeven ze namelijk niet tegen de zon in te kijken.”
Wat zou er gebeurd zijn als vlucht 771 naar landingsbaan 2/7 was gestuurd? “Dan was er geen ramp geweest,” zegt Amer beslist. “Dan was het vliegtuig veilig geland.”
Toen de landing dan maar werd ingezet op de primitievere baan 0/9, bleek dat het toestel niet kon landen vanwege de laaghangende bewolking. Hierop besloot de piloot tot een zogenaamde ‘go-around’. Dit betekent dat de landing voortijdig wordt afgebroken en het vliegtuig weer omhoog klimt, een rondje vliegt en een nieuwe landing inzet. Maar in plaats van het toestel op te trekken, trok de piloot het toestel naar beneden, waardoor het de grond raakte en verongelukte.

Naser Amers verhaal wordt op hoofdpunten bevestigd door een tweede piloot in Libië, die echter anoniem wenst te blijven, maar wiens naam en gegevens bekend zijn bij de auteur. Deze piloot, eveneens een Libiër, stond met zijn toestel bij de startbaan op toestemming te wachten voor vertrek richting een olieveld in centraal-Libië toen vlucht 771 neerstortte. “Ik zag een rookwolk en heb toen direct contact opgenomen met de verkeerstoren,” herinnert hij zich het moment van het ongeluk op 12 mei 2010. “Ik geloof niet dat de toren toen al doorhad dat er een ongeluk was gebeurd. Ik wist het ook niet precies, want het was één grote rookwolk. Maar ik vreesde in die eerste seconden al het ergste.”
Volgens deze piloot, die in mindere mate betrokken is geweest bij het onderzoek naar de ramp dan Naser Amer, is de keuze voor de verkeerde landingsbaan cruciaal geweest. “De verkeerstoren heeft een grote fout gemaakt door het vliegtuig te laten landen op landingsbaan 0/9, en niet op 2/7,” zegt hij. “Ik heb geen idee waarom ze daarin altijd zo volhardend zijn.”
“Het weer heeft slechts een kleine rol gespeeld tijdens de ramp,” meent de anonieme piloot. “Zo is het toestel dat enkele minuten vóór de rampvlucht zat gewoon geland op de luchthaven van Tripoli. Zij hebben geen go-around gemaakt. Zij zagen een gaatje in het wolkendek en zijn gewoon veilig geland. Daarna kwam vlucht 771 en die maakten eveneens een go-around – maar die is misgegaan.”

Terug naar piloot Naser Amer. Tot nu toe neemt iedereen aan dat de piloot van het toestel de ervaren gezagvoerder Yusuf El-Saadi was. Dit is volgens Naser Amer echter niet waar. “Het was eerste officier Tariq [Mousa, red.] die achter de knuppels zat op het moment van de crash.” Waarom niet de gezagvoerder die veel meer ervaring had? “Dat weten we niet,” aldus Amer. 
Volgens Amer heeft gezagvoerder El-Saadi, gebaseerd op gegevens van de voice recorder, een uur na vertrek uit Johannesburg de knuppels overgedragen aan eerste officier Tariq. Vervolgens heeft gezagvoerder El-Saadi de cockpit verlaten en heeft hij enkele uren geslapen. Dat is een vrij normale procedure, want met een slapende gezagvoerder buiten de cockpit blijven er nog altijd twee co-piloten over: eerste officier Tariq Mousa en tweede officier Nazem El-Mabruk.
Volgens de voice recorder is gezagvoerder El-Saadi zestig minuten vóór de landing weer teruggekeerd in de cockpit, maar de stuurknuppel bleef echter tot aan het laatste moment in handen van eerste officier Tariq Mousa.
“In plaats van de go-around te maken en weer omhoog te gaan, is het vliegtuig omlaag gedoken en neergestort,” zegt Amer. “Of dat lag aan een fout van de eerste officier of misschien aan een fout van het vliegtuig zelf, weten we nog niet. Want zelfs de Fransen – die onderzoek doen naar het vliegtuig – zijn nog niet klaar met hun onderzoek.”

Toen het vliegtuig vlak voor de crash omlaag in plaats van omhoog vloog, had gezagvoerder El-Saadi, die naast eerste officier Mousa zat, nog snel kunnen ingrijpen en de knuppel kunnen overnemen. Maar op een of andere manier deed de gezagvoerder niets. Volgens Amer is via de zwarte doos de stem van de tweede officier te horen, die in paniek de halve zin roept: “Wat is er mis met de k…” 
Verdere analyse van de zwarte doos en van deze specifieke zin heeft bij de onderzoekers geleid tot de overtuiging dat de tweede officier wilde zeggen: “Wat er mis is met de captain [gezagvoerder, red.]?”
“Het zou zo kunnen zijn dat gezagvoerder El-Saadi zo geschokt was door de stuurfout dat hij niet meer kon ingrijpen,” gist Amer. “Het zou ook zo kunnen zijn dat er iets mis was met de gezagvoerder. Dat hij een hartaanval had of niet bij bewustzijn was. Maar zeker weten doen we dat niet.” 
Amer kent de omgekomen bemanning persoonlijk. “Kapitein El-Saadi was een goede vriend van me. We hebben nog samen gestudeerd in Oxford.”

Ronduit schokkend is het echter dat de vliegramp in z’n geheel voorkomen had kunnen worden als Afriqiyah twee weken eerder haar eigen regels beter had nageleefd. Op 28 april 2010 vindt er namelijk een Afriqiyah Airways-vlucht plaats van Londen naar Tripoli. Het gaat hier om exact hetzelfde toestel dat veertien dagen later neerstort. Ook gezagvoerder El-Saadi en co-piloot Mousa zijn aanwezig. Net als tijdens de rampvlucht van 12 mei is er op 28 april sprake van laaghangende bewolking in Tripoli. 
“Ook tijdens deze vlucht was eerste officier Tariq de piloot,” vertelt Amer. “Gezagvoerder El-Saadi zat naast hem.” Vanwege de bewolking wilde de piloot een go-around maken, wat een standaard handeling is voor piloten. Maar in plaats van op te trekken, ging de neus van het toestel juist naar beneden. “Vlak voordat het toestel de grond raakte, kon gezagvoerder El-Saadi gelukkig ingrijpen en eerste officier Tariq net op tijd corrigeren,” beweert Amer. “Ik zeg altijd dat de crash niet met het toestel uit Johannesburg had moeten gebeuren, maar twee weken eerder, met het toestel uit Londen.”
Probleem voor flight safety officer Amer was echter dat kapitein El-Saadi en eerste piloot Tariq Mousa het zeer serieuze incident gedurende de Londen-vlucht verzwegen. 
“Natuurlijk hadden ze dit incident aan me moeten rapporteren, maar dat hebben ze niet gedaan,” zegt Amer. “Hierdoor was ik niet op de hoogte van dit bijna-ongeluk. Als ik dat had geweten, had ik hen geschorst en een onderzoek laten uitvoeren. Dan had de ramp twee weken later met de Johannesburg-vlucht nooit plaatsgevonden.”

Omdat Afriqiya nog een tweede controlesysteem heeft, zou het niet-rapporteren van de bijna-crash tijdens de Londen-vlucht op een andere manier worden ontdekt. “Wij checken na afloop alle data van onze vluchten middels een systeem genaamd Airface,” zegt Amer. “Hierdoor zou ik er als flight safety officer alsnog achter zijn gekomen dat zich bijna een ongeluk had voorgedaan tijdens de Londen-Tripoli-vlucht op 28 april. Maar de firma die ons deze data levert, is slordig en traag. Officieel horen ze drie dagen na elke vlucht de data van die vlucht aan ons te geven. Maar er was een probleem om de data van het vliegveld naar ons kantoor te krijgen. Die lui zijn niet goed georganiseerd. De data van de Londen-Tripoli-vlucht bereikte ons kantoor pas dertien dagen later, aan het eind van de middag. De data is op 11 mei in onze computers geladen, maar wij hadden ons kantoor toen al verlaten. De volgende dag zouden we de Londen-Tripoli-vlucht analyseren, maar voordat we daar aan toe kwamen, vond de vliegramp plaats met de vlucht uit Johannesburg.”

De reden dat Naser Amer nu het zwijgen over de ware toedracht van de ramp verbreekt, is omdat hij graag wil dat Nederland de waarheid kent. “Ik kan nu vrij spreken omdat ik niet meer in het Kadhafi-gebied zit,” vertelt hij. “Kadhafi regeerde Libië niet als een land, maar als z’n eigen boerderij. Er was corruptie, mensen waren ongeorganiseerd en namen niet hun verantwoordelijkheid. Uiteindelijk gaat het dan mis en kost dat veel mensenlevens.”
De anonieme piloot vertelt: “Er zijn veel fouten gemaakt. De toren heeft het vliegtuig op de verkeerde baan laten landen en de go-around is op onverklaarbare wijze misgegaan. Hier hebben mensen steken laten vallen.”
Naser Amer zegt dat hij spijt heeft van wat er gebeurd is. “Vreselijk, al die mensen die zijn omgekomen – de meesten van hen waren Nederlanders,” zegt hij. “Hierbij condoleer ik dan ook alle nabestaanden. Het is een tragedie voor de Libiërs, voor de Zuid-Afrikanen en met name voor het Nederlandse volk.”  |