In het najaar en de winter van 2020/2021 komt een niet te vermijden volgende griepepidemie. Al meerdere jaren kampen ziekenhuizen in de winterperiode met een overbezetting van bedden door de griepgolf, waardoor vaak een tijdelijke opnamestop wordt ingelast. Afgelopen voorjaar is er landelijk ten gevolge van een uitbraak van het nieuwe coronavirus een overbezetting van de intensive care ontstaan, waardoor gedurende enkele maanden geen reguliere zorg geleverd kon worden. Inmiddels wordt de bedcapaciteit van de intensive care uitgebreid van 1100 naar 1700 bedden om een volgende piek te kunnen opvangen. Nog belangrijker is het om te onderzoeken wat er gedaan kan worden om een volgende griepepidemie te dempen, zodat onderwijs, zorg en bedrijfsleven weer goed kunnen functioneren. 

Vanaf begin juni is het aantal mensen dat in het ziekenhuis wordt opgenomen ten gevolge van Covid-19 of overlijdt aan ARDS in het noordelijk halfrond sterk gedaald. Door velen wordt dit toegeschreven aan de maatregelen van de lockdown, anderhalve meter afstand houden en het dragen van mondkapjes. Maar ook in Zweden, waar geen lockdown is toegepast, zijn in de zomermaanden slechts enkele mensen met Covid-19 op de intensive care beland. 

Evenals bij de bekende griepvirussen – het influenzavirus, het norovirus, andere coronavirussen – werd in de wintermaanden een toename in incidentie en ernstiger verloop van de ziekte waargenomen. In een onderzoek werd overtuigend geconcludeerd dat een stijging in ziekte en sterftecijfers in de wintermaanden veroorzaakt wordt door meer bovenste luchtweginfecties en een toename van hart- en vaatziekten. 

In Zweden, waar geen lockdown is toegepast, zijn in de zomermaanden slechts enkele mensen met Covid-19 op de intensive care beland

Uit de meeste van de onderzochte studies blijkt een relatie met het inademen van koude lucht of afkoelen van het lichaam, met als gevolg een verminderde werking van het immuunsysteem waardoor meer kans bestaat op bovenste luchtweginfecties. Volgens een interessant nog definitief te publiceren overzichtsartikel over de seizoensgebondenheid van virale bovenste luchtweginfecties is dit gerelateerd aan temperatuur, luchtvochtigheid en uv-licht; een lagere temperatuur en luchtvochtigheid en minder dag- en zonlicht in de wintermaanden zorgt voor een disbalans van het immuunsysteem. Ook omgeving, de mate van luchtverontreiniging en de aanwezigheid van de juiste voedingsstoffen (nutriëntenstatus) kunnen een rol spelen in het verloop van bovenste luchtweginfecties. 

Ons immuunsysteem versterken

Zoals meerdere experts duidelijk maken, is de toenemende disbalans binnen en buiten het menselijk lichaam een grote risicofactor voor het ontstaan van pandemieën. Vanwege de afname van de temperatuur, lagere luchtvochtigheid en minder uv-licht in de winter kan een epidemie ieder jaar voorkomen. Het is de kunst om dit najaar maximaal in te zetten op preventie, met een optimaal gebruik van het natuurlijk immuunsysteem; voorkomen is beter dan genezen. 

Al duizenden jaren wordt het menselijk lichaam dagelijks blootgesteld aan vocht en druppels met daarin aanwezige infectieuze micro-organismen (virussen en bacteriën). Het binnendringen van deze micro-organismen wordt voorkomen door een geavanceerd verdedigingsmechanisme. De eerste barrière is het voorkomen dat micro-organismen zich aan weefsel kunnen hechten. Dit gebeurt door hoesten, niezen, neusharen, trilhaarcellen en slijmvormende cellen. Wanneer micro-organismen zich wel hechten aan weefsel, kunnen bepaalde cellen van het immuunsysteem (de zogenaamde macrofagen) ervoor zorgen dat de micro-organismen worden ingekapseld en vernietigd. 

Wanneer de eerste en tweede barrière onvoldoende effectief blijken te zijn om het virus te neutraliseren, is er de derde barrière. Dit zijn de humorale immuniteit (IgM- en IgG-antistoffen, vooral geproduceerd door cellen in het bloed), mucosale immuniteit (IgA-antistoffen, vooral geproduceerd door cellen in de darmen en het longepitheel) en de cellulaire immuniteit (B- en T-cel-activatie), die in contact met een lichaamsvreemde stof of micro-organismen kan worden opgewekt.

Een effectief immuunsysteem is nodig om een volgende griepgolf met welk virus dan ook af te zwakken

De humorale, mucosale en cellulaire immuniteit beschermen bij een volgende besmetting met hetzelfde of een soortgelijk infectieus micro-organisme. Bij 58 procent van de Nederlanders met chronische ziekten (een aandoening die langer dan drie maanden duurt, zoals onder meer colitis ulcerosa, de ziekte van Crohn, reuma, diabetes, hart- en vaatziekten, dementie, parkinson, depressie) kunnen we spreken van een minder effectief immuunsysteem. Terwijl een effectief immuunsysteem (met een goede humorale en cellulaire immuniteit) nodig is om een volgende griepgolf met welk virus dan ook af te zwakken. 

Daarnaast wordt bij een verzwakt immuunsysteem een verminderde reactie op een potentieel vaccin verwacht. Onderzoeken hebben aangetoond dat ouderen minder goed reageren op een influenzavirus-vaccin wanneer zij te maken hebben met een stressvolle situatie (zie het boek Immuun van Daniel M. Davis). Een onderzoek in het tijdschrift Cell toont aan dat de meeste mensen het coronavirus neutraliseren door de mucosale (IgA) en cellulaire immuniteit (T-cellen), terwijl ze weinig of geen symptomen ondervinden. Onderzoekers van het Institut Pasteur toonden aan dat het merendeel van de mensen die een milde Covid-19-infectie doormaken neutraliserende antistoffen aanmaken.

En een ander recent onderzoek – uit Nature – legt een mogelijk verband tussen beschermende/neutraliserende antistoffen voor SARS-CoV-2 en voor SARS-CoV-1.

Negen manieren om besmetting met Covid-19 te voorkomen

1. Stress en angst verminderen

De resultaten van een onderzoek toonden een duidelijke relatie tussen psychosociale stress en een verminderde mucosale immuniteit met terugkerende bovenste luchtweginfecties bij kinderen. Inmiddels is deze relatie door meer wetenschappelijke onderzoeken bevestigd. Des te belangrijker is het om – in een tijd dat stress en angst voor velen hoger is dan ooit tevoren (dertig procent van de Nederlanders heeft hier nu meer last van) – de stress te verminderen. Mensen spreken van een hoger stressniveau door onduidelijkheid wanneer deze periode van onzekerheid door Covid-19 eindigt, vanwege besmettingsgevaar, quarantaine, meer regels, onzekerheid over werk en inkomen, een toenemend aantal echtscheidingen en toenemend huiselijk geweld. 

Goede manieren om stress te reduceren zijn ademhalingsoefeningen/meditatie, yoga, mindfulness, spel en klassieke muziek – bijvoorbeeld Brahms, Beethoven en Mozart. In perioden van veel thuiswerken is extra discipline nodig om regelmatig af te wisselen met momenten van ontspanning en bewegen. Een goede dagstructuur kan behulpzaam zijn, waarbij voldoende variatie in on- en offline werken aan te bevelen is. 

Dagelijks voldoende bewegen helpt voor een betere doorbloeding en spijsvertering. Uit onderzoek blijkt dat door wekelijks dertig minuten in een bos wandelen het cortisolgehalte (stresshormoon) in het bloed kan verminderen. Een te hoog cortisolgehalte heeft een negatief effect op het immuunsysteem en slaappatroon. Ook wonen aan zee werkt als medicijn tegen piekeren over corona, schrijven Vlaamse onderzoekers van onder meer de KU Leuven. Daarnaast is twee- tot driemaal per week een uur sporten in een natuurlijke omgeving goed voor de mentale gezondheid. Alleen of in een groep maakt geen verschil.

2. Leven volgens de wetten van de natuur

Door te veel binnenshuis te leven kan een tekort aan natuurlijk licht ontstaan, waardoor de synchronisatie met de biologische klok verstoord raakt en onvoldoende melatonine wordt aangemaakt. Dat laatste leidt tot een verstoorde slaap. Dit is een mogelijke reden waarom bij veel ouderen de slaap verstoord is. Leven volgens de biologische klok – dat wil zeggen vroeg op (rond 6.00 uur) en vroeg naar bed (rond 22.00 uur) – levert de beste resultaten voor een goede nachtrust en goede energie.

Gebrek aan slaap eist een hoge tol. Mensen die te veel of te weinig slapen hebben een grotere kans op het ontstaan van chronische ziekten en vroegtijdig overlijden. Voldoende slaap met goed doorslapen is belangrijk voor een goed werkend immuunsysteem. Onderzoek bij muizen toonde aan dat een slaaptekort kan resulteren in een verlies van dertig procent van de neuronen in de hersenstam die betrokken zijn bij alertheid en cognitieve processen. Door slaaptekort wordt de fight-flight-reactie (vluchten, vechten) versterkt, waardoor inslapen en doorslapen verstoord raken. Zo ontstaat een vicieuze cirkel.

3. Beter eten

De hoofdredacteur van de British Medical Journal (BMJ), Fiona Godlee, doet in het artikel ‘Covid-19, What we eat matters all the more’ een oproep om meer aandacht te besteden aan gezonde voeding. Mensen met de hoogste risico’s voor Covid-19 kampen met diabetes, kanker, overgewicht, hart- en vaatziekten en depressie. Daarom zijn in Engeland programma’s gestart voor gewichtsafname. Minister-president Boris Johnson neemt zelf deel aan deze programma’s. De gezondheidszorg begint te erkennen dat gewichtsverlies en voedingsaanpassingen obesitas-gerelateerde ziekten kan omkeren en voorkomen. 

Ook bij de verbetering van mentale gezondheid kan voeding een grote rol spelen, waardoor minder medicijnen nodig zijn. We hebben voeding nodig die rijker is aan eiwitten en vezels, meer fruit en groenten, en minder koolhydraten, suikers en voorbewerkte producten. Zowel de voedings- als de vleesindustrie worden deels verantwoordelijk gesteld voor het ontstaan van de obesitaspandemie en de ernst van het verloop van Covid-19. Een beter eetpatroon (200 tot 300 gram groenten en één tot twee stuks fruit per dag) en meer consumptie van verse voeding hebben een grote invloed op de fysieke en mentale gezondheid en op de effectiviteit van het immuunsysteem. Niet roken en matig zijn met alcohol (minder dan vijf consumpties verdeeld over de week) en het vermijden van drugs of andere stimulerende middelen horen daar vanzelfsprekend bij. 

Een grote verscheidenheid aan voedingsstoffen speelt een belangrijke rol bij een goed functionerend immuunsysteem. Tekorten aan een nutriënt kunnen al snel leiden tot een minder efficiënt immuunsysteem. Voedingstoffen met een ontstekingsremmende en antioxiderende werking – zoals vitamine C, vitamine E, carotenoïden en polyfenolen aanwezig in fruit en groenten (onder meer appel, mango, granaatappel, blauwe druiven, wortelen, tomaten, broccoli) – kunnen ontstekingen in het lichaam verminderen. Een lage vitamine A- of zink-status kan in verband staan met een verhoogd risico op infectie, door een verminderde werking van de mucosale immuniteit.

Zowel de voedings- als de vleesindustrie worden deels verantwoordelijk gesteld voor het ontstaan van de obesitaspandemie en de ernst van het verloop van Covid-19

Het meest onderzocht in relatie tot Covid-19 is vitamine D. In diverse onderzoeken is een duidelijke correlatie tussen het vitamine D-gehalte in bloedmonsters en het verloop van Covid-19 aangetoond. Mensen met ARDS – een complicatie van Covid-19: ernstige ontstekingsverschijnselen bij een overactief immuunsysteem – blijken over een laag tot zeer laag vitamine D-gehalte te beschikken. Vitamine D speelt zowel een rol in het voorkomen van de binding van het virus aan een specifieke receptor op menselijke cellen als in het opwekken van een effectieve immuunrespons. Daarnaast heeft vitamine D een remmende werking op de stoffen die vrijkomen tijdens de (ARDS). 

Vitamine D wordt hoofdzakelijk onder invloed van zonlicht aangemaakt door de huid en kan deels verkregen worden uit vette vis, volle melk en paddestoelen. Het spreekt voor zich dat aanmaak onder invloed van zonlicht in de winter in Nederland niet mogelijk is. Veel Nederlanders hebben in de periode januari-april een tekort aan vitamine D. De meeste ouderen beschikken het gehele jaar over te weinig vitamine D. De oudere huid is minder goed in staat om vitamine D aan te maken. Een donkergekleurde huid heeft meer zonlicht nodig om de juiste hoeveelheid vitamine D aan te kunnen maken. Een tekort kan het beste aangevuld worden door dagelijkse suppletie. In Engeland en Zweden is al een programma gestart met het suppleren van vitamine D bij de grootste risicogroepen. In Nederland wordt vitamine D sinds 2019 niet meer vergoed vanuit het basispakket. Dit kan een reden zijn waarom veel ouderen vanaf 2019 geen suppletie meer ontvangen met vitamine D. 

De hoeveelheid die nodig is om een juiste concentratie te bereiken is per persoon verschillend. Een te hoge concentratie kan schadelijk zijn. Geen enkel nutriënt werkt zelfstandig. Een krachtig immuunsysteem vraagt om een zorgvuldig gekozen combinatie van verschillende nutriënten en een goed functionerend maagdarmkanaal. 

4. Minder luchtverontreiniging

Meerdere onderzoeken leggen een verband tussen het aantal fijnstofdeeltjes en het stikstof- en kooldiolxidegehalte in de lucht enerzijds en een ernstig verloop van Covid-19 anderzijds. Eerdere onderzoeken toonden een relatie tussen chronische blootstelling aan luchtverontreiniging en een verhoogde kans op hart- en longziekten en sterfte. Amerikaanse cijfers tonen een verband tussen clusters van besmettingen en gebieden met meer luchtverontreiniging, waar vaker mensen met een donkere huidskleur en een lage sociaal-economische status wonen.

5. Preventieve (hygiëne)maatregelen

De kans op infectie is in verpleeghuizen en ziekenhuizen het grootst, omdat hier veel mensen met een verzwakt immuunsysteem dicht op elkaar leven. De omgeving is warm, met een lage luchtvochtigheid en weinig ventilatie. Een vrijplaats voor het overleven en de verspreiding van virussen en multiresistente bacteriën. Om de kans op infectie te verminderen kan men denken aan meer ventilatie en een hogere luchtvochtigheid. Verder is het belangrijk dat het personeel beschikt over een krachtig immuunsysteem en gebruik kan maken van veilige beschermende middelen zonder negatieve effecten op de gezondheid bij langdurig gebruik. Tijdens het verblijf in verpleeghuizen en ziekenhuizen kunnen mensen ondersteund worden door verse gemakkelijk verteerbare voeding met zo nodig extra nutriënten; ook kunnen ze gestimuleerd worden om dagelijks te bewegen.

6. Hygiëne werkt beter dan afstand houden

Voor het eerst in de geschiedenis hebben overheden wereldwijd een lockdown ingesteld en een anderhalvemetermaatregel afgekondigd om besmettingen met een virus te voorkomen. Hoewel we al eeuwen te maken hebben met epidemieën van het pokkenvirus – een veel besmettelijker virus met een infectie-fataliteitsratio van 30 procent –, is dit niet eerder gebeurd. Ook voor de preventie van tuberculose-uitbraken – met een infectie fataliteitsratio van 20 tot 70 procent – zijn geen bedrijven en scholen gesloten. Uit een overzichtsstudie over de verspreiding van griepvirussen tijdens een epidemie of pandemie blijkt dat er zeer beperkt bewijs is voor het effect van anderhalve meter afstand houden op de verspreiding. Door goede hygiënemaatregelen – zoals frequent handen wassen met zeep, schone lucht en thuisblijven wanneer je ziek bent – kan de infectiedruk op het menselijk lichaam in toom gehouden worden en blijft er voldoende energie over voor een krachtig immuunsysteem om virussen effectief te weren. 

7. Wees sceptisch over mondkapjes

Tot op heden is er onvoldoende wetenschappelijk bewijs dat het dragen van mondkapjes bijdraagt aan een vermindering van de verspreiding van het virus. Ook het RIVM is van mening dat extra maatregelen die het dragen van mondkapjes verplichten niet effectief zijn in het voorkomen van groepsbesmettingen. ‘Baat het niet, dan schaadt het niet’ lijkt in dit geval niet op te gaan. Het veelvuldig dragen van mondkapjes kan schadelijk zijn voor de gezondheid. Dit varieert van hoofdpijn, allergieën, huidaandoeningen, vermoeidheid, verhoogde temperatuur, hyperventilatie tot duizeligheid en onwel worden. Sporten met mondkapjes wordt ook door de WHO afgeraden. Een negatieve impact op het immuunsysteem is niet uit te sluiten, terwijl een goed functionerend immuunsysteem belangrijk is om virussen in toom te houden. In een serie van vijf artikelen over alle ins en outs van dat vermaledijde mondkapje op de website van HP/De Tijd sta ik uitgebreid stil bij wat uit de wetenschappelijke literatuur bekend is over de beschermende werking van mondkapjes en de effecten ervan op de gezondheid.

8. (Preventieve) geneesmiddelen 

Covid-19 wordt veroorzaakt door een nieuw virus. In het begin van de pandemie was niet bekend welke geneesmiddelen een ernstig verloop van de ziekte kunnen voorkomen. In hoog tempo zijn aan het begin van de pandemie klinische trials gestart met bestaande antivirale middelen om ARDS te voorkomen of de effecten daarvan te beperken. De bekendste zijn hydroxychloroquine, azitromycine, dexamethason en remdesivir. 

Hydroxychloroquine wordt al bijna honderd jaar in de geneeskunde gebruikt als antimalariamiddel en als onstekingsremmer bij reumapatiënten. De ontstekingsremmende werking is wetenschappelijk goed onderzocht. De meningen over de effectiviteit van hydroxychloroquine tegen Covid-19 zijn verdeeld. Een mogelijke verklaring voor het verschil in effectiviteit is het moment van toediening, de dosis en de combinatie met andere geneesmiddelen die de patiënt al gebruikt en het al dan niet tegelijkertijd toepassen van mechanische ventilatie. Zink lijkt in de combinatie met hydroxychloroquine een cruciale rol te spelen.

Remdesivir (een medicijn dat ontwikkeld werd voor ebola maar te weinig resultaat opleverde) blijkt in een vroeg stadium van Covid-19 in staat om de ziekteverschijnselen te verminderen, waardoor een ziekenhuisopname vier dagen korter duurt. Het aantal overlijdens blijkt echter niet minder te zijn dan in de placebogroep. Dit middel is inmiddels voor de behandeling van Covid-19 toegestaan in Amerika. In Europa loopt via de EMA een versnelde procedure voor toelating. De EU heeft voor de behandeling van 30.000 Covid-patiënten remdesivir aangekocht. 

Een negatieve impact van mondkapjes op het immuunsysteem is niet uit te sluiten

Onderzoeken met dexamethason zijn veelbelovend. In een van de grootste klinische trials voor de behandeling van coronavirusinfecties overleden een derde minder mensen aan ARDS bij toediening van dexamethason tijdens het gebruik van mechanische ventilatie. Bij milde verschijnselen van Covid-19 werd geen effect gezien. Dexamethason blijkt vooral het overactief immuunsysteem en ontstekingen te remmen, waardoor minder kans ontstaat op oedeemvorming en longbeschadigingen. Terwijl in Nederland in de eerste maanden van de pandemie hydroxychloroquine werd gebruikt, geeft men momenteel de voorkeur aan dexamethason. 

In Nederland lopen enkele klinische trials met het BCG-vaccin (tegen tuberculose) om na te gaan of hierdoor een pre-activatie (training) van het immuunsysteem kan ontstaan, waardoor dit beter in staat is virussen te weren. Maar een Israëlische studie toonde dat er geen verschil was in positieve testen tussen mensen die tijdens hun kinderjaren wel waren ingeënt met het BCG-vaccin en mensen die dat niet waren. 

Ook enkele klinische trials met de toediening van nutriënten (onder meer vitamine C, vitamine D en zink) of Chinese kruiden – al dan niet in combinatie met geneesmiddelen – tonen gunstige resultaten in het verloop van Covid-19. Voor klinische trials met nutriënten is het moeilijker financiering te vinden, waardoor er minder resultaten bekend zijn in de context van Covid-19. De British Medical Journal bepleit – in het belang van de betrouwbaarheid van wetenschappelijk onderzoek – een grotere onafhankelijkheid van commerciële belangen in klinische onderzoeken. In deze tijd is dit belangrijker dan ooit tevoren.

9. Vaccinatie

De omvang van de pandemie veroorzaakt door SARS-CoV-2 maakt dat traditionele preventiestrategieën volop in de belangstelling staan; vaccinontwikkeling (actieve immunisatie) en de bereiding van een convalescent serum (serum van patiënten die hersteld zijn van Covid-19) of monoklonale antilichamen met neutraliserende activiteit (passieve immunisatie). Deze laatste kunnen ook therapeutisch worden gebruikt. 

Actieve immunisatie

Inmiddels zijn meer dan 150 vaccins in ontwikkeling waarvan een 24-tal momenteel in klinische trials op effectiviteit en veiligheid bij mensen worden onderzocht. Een aantal stappen die normaliter nodig zijn bij de ontwikkeling van vaccins voor de aanvang van klinische trials, zijn gezien de grote vraag naar een vaccin overgeslagen. Ook het vaccin dat door de Nederlandse regering is aangekocht, dat in Oxford wordt ontwikkeld en in samenwerking met AstraZeneca op de markt gebracht gaat worden, is in de fase van klinische trials. De ontwikkeling en productie van dit vaccin wordt deels gefinancierd door de Bill & Melinda Gates Foundation. 

Veel van de vaccins maken gebruik van het spike-eiwit, dat aan een specifieke receptor van menselijke cellen bindt. Door het opwekken van antistoffen kan de binding van het spike-eiwit aan deze receptor worden voorkomen. Hoewel het virus weinig lijkt te muteren, kan dat wel gebeuren. Het is onduidelijk of dergelijke mutaties in het spike-eiwit van invloed kunnen zijn op de effectiviteit van de antistoffen die worden opgewekt door een vaccin of convalescente sera (antistoffen van mensen die een infectie met Covid-19 hebben doorgemaakt).

Tot op heden is het niet gelukt om effectieve vaccins te ontwikkelen tegen andere RNA-virussen zoals Sars, Mers en het Denguevirus

Rond de effectiviteit van coronavirus-vaccins is enige voorzichtigheid geboden. Tot op heden is het niet gelukt om effectieve vaccins te ontwikkelen tegen andere RNA-virussen zoals Sars, Mers en het Denguevirus. Bijwerkingen van deze vaccins zijn een overactief immuunsysteem, waardoor het risico op ARDS kan toenemen, met als gevolg de ontwikkeling van ernstige ziekten of overlijden. Een vaccin is voor de risicogroep voor Covid-19 mogelijk minder geschikt, ten gevolge van een verouderd of verzwakt immuunsysteem (immunosenescentie) waardoor zij niet of nauwelijks in staat zijn voldoende antistoffen of cellulaire immuniteit (B- en T-cel-immuniteit) op te wekken ter bescherming tegen infecties. Op basis van ervaringen met andere coronavirusinfecties verwacht men dat neutraliserende antistoffen niet langer dan één à twee jaar bescherming zullen bieden. Daarom veronderstelt men dat meerdere vaccinaties en de toevoeging van extra stoffen (adjuvantia) die het immuunsysteem kunnen stimuleren nodig zullen zijn. 

Passieve immunisatie

In Nederland werkt Sanquin aan het beschikbaar stellen van convalescent plasma en het ontwikkelen van monoklonale antilichamen (specifieke antistoffen met een aangetoonde beschermende werking, die in grote hoeveelheden geproduceerd kunnen worden – door middel van de klonering van het gen in cellen die in grote hoeveelheden gekweekt kunnen worden). Duizenden burgers die hersteld zijn van een Covid-19-infectie hebben bloed beschikbaar gesteld om dit mogelijk te maken. Klinische trials zijn gestart. 

Ook het toedienen van convalescent plasma kan – afhankelijk van de fase waarin de ziekte zich bevindt – leiden tot een overreactie van het immuunsysteem. Toediening in de vroege fase van een Covid-19-infectie is belangrijk om dat te voorkomen. De bijwerkingen van een overactief immuunsysteem lijken minder voor te komen wanneer één soort of een combinatie van monoklonale antilichamen worden gebruikt. Maar monoklonale antistoffen die werden ontwikkeld voor onder meer het influenzavirus bleken in klinische studies het klinisch verloop van de ziekte niet te verbeteren.

Hou op met ‘one size fits all’

Tijdens de coronapandemie valt op dat de regering bijna altijd een benadering kiest die voor iedereen geldt. Vanuit de veronderstelling dat we allemaal over een verzwakt immuunsysteem beschikken, worden aan iedereen dezelfde maatregelen opgelegd als voor mensen met de hoogste risico’s op ernstige infecties. Tot op heden is er te weinig aandacht voor het verbeteren van het immuunsysteem, terwijl het probleem van de grootste risicogroep te maken heeft met een minder goed functionerend (verouderd) immuunsysteem. Bij iedereen op hetzelfde moment hetzelfde medicijn of dezelfde behandeling gebruiken kan afhankelijk van de fysiologie van het menselijk lichaam schadelijk zijn dan wel herstel bewerkstelligen. 

Voor de medicijnen en vaccins die momenteel ontwikkeld worden is nog niet bekend of ze voldoende effectief zijn en wat eventuele bijwerkingen en langetermijneffecten zijn. De ontwikkeling van een op de persoon afgestemd voedings- en leefstijlprogramma en eventueel bijbehorende maatregelen om een goed werkend immuunsysteem te ontwikkelen – waardoor voldoende bescherming kan ontstaan en infecties minder kans krijgen – is een weg met minder hindernissen en een hogere kans van slagen. Een aanvulling met verblijf in de buitenlucht voor de blootstelling aan zonlicht met daarin belangrijk uv-licht kan het virus doen uitdoven. Bovendien kan dit voor het nieuwe griepseizoen (een tweede golf door SARS-CoV-2 of andere griepvirussen) de bescherming tegen infecties aanzienlijk verbeteren. Dit voorkomt de kans op overvolle ic-afdelingen in ziekenhuizen en een escalatie naar ARDS, waardoor na het verblijf op de ic minder revalidatiezorg nodig is. 

Bovenal kunnen scholen weer normaal openen, de reguliere zorg en het economisch verkeer doorgaan en kan er meer tijd genomen worden om nieuwe geneesmiddelen of vaccins uitgebreider te testen alvorens deze op de markt beschikbaar te stellen. Dit voorkomt onnodige bijwerkingen. Dit geeft minder stress en angst met weloverwogen keuzes om chronische (niet-overdraagbare) aandoeningen en (wel overdraagbare) infectieziekten te voorkomen en ziekten tijdig om te kunnen keren. 

Kader 1: Tweede golf?

Begin augustus ontstaat paniek en wordt gesproken over het begin van een tweede golf, omdat het aantal besmettingen toeneemt. De druk om extra maatregelen te nemen wordt groter. Er is angst voor een tweede lockdown of besmetting met het virus. Het aantal mensen dat getest wordt neemt vanaf juni tot eind juli wekelijks met ongeveer 15 à 30 procent toe en stabiliseert daarna. Het aandeel van de tests waarvan de uitslag positief is, blijft constant tot eind juli rond de 1 procent en is de laatste week 3,5 procent. Daarentegen blijft het aantal patiënten dat op de intensive care ligt vanaf 1 juli met tussen de twintig en de dertig nagenoeg constant. Dit zijn merendeels mensen boven de vijftig jaar, waarvan tweederde man en overgewicht.

Er is sprake van een gewijzigde definitie van Covid-19. Tot 1 juni werd alleen getest wanneer mensen ernstige tot zeer ernstige klachten hadden. Nu worden ook mensen die asymptomatisch zijn (geen klachten hebben) of met een loopneus getest. Zonder bijbehorende klinische diagnose wordt een positieve test als Covid-19 gedocumenteerd. Door verschillende wetenschappers wordt aandacht gevraagd voor de stabiliteit van de RT-PCR-testen en de betrouwbaarheid van de resultaten (Li et al. 2020). De test toont alleen een gedeelte van het RNA (ribonucleïnezuur) van het virus aan en geen gekapseld (levensvatbaar) virus dat in staat is een infectie te veroorzaken. 

Veel belangrijker voor de mate van virusverspreiding is het sterftecijfer. Dit blijft aanzienlijk lager dan afgelopen winter en voorjaar. Tijdens de voorjaarsperiode (9 maart – 24 mei) overleden volgens het RIVM in 12 weken 5900 mensen aan Covid-19 (bron: CBS) en in de zomerperiode (25 mei – 2 augustus) 248 mensen aan (bron ECDC); een daling van bijna 95 procent.

De zeer ernstige vorm van Covid-19, Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS), waarbij mensen op de intensive care aan de beademing zijn geplaatst, komt in de periode juni-juli niet meer voor in de Nederlandse ziekenhuizen. De infectie-fataliteitsratio daalt naarmate er meer mensen gediagnosticeerd zijn met Covid-19 (positief in de RT-PCR-test met of zonder klinische diagnose) en niet zijn overleden. Wereldwijd ligt de infectie-fataliteitsratio per land tussen de 0,1 en 0,4 procent, wat afhankelijk van het gebied vergelijkbaar is met een milde of ernstige influenza-griepepidemie.

Kader 2: De verschillen tussen SARS-CoV-2 en andere virussen

SARS-CoV-2 behoort evenals SARS-CoV-1 (Sars) en Mers tot de betacoronavirussen. Tijdens de epidemie in 2002 zijn aan Sars 770 mensen overleden. En aan de Mers-epidemie in 2012 zijn 880 mensen overleden. Het SARS-CoV-2 komt qua gensequentie met grote mate van overeenkomst overeen met SARS-CoV-1. Een belangrijk gegeven in de huidige context is dat het Sars-virus in 2003 geen tweede golf heeft weten te veroorzaken. In geval van Sars en Mers was sprake van superverspreiding-clusters waarbij mensen binnen twee dagen ernstige ziekteverschijnselen vertoonden met een kans op overlijden. Bij SARS-CoV-2 kunnen ook groepsbesmettingen voorkomen, maar in mindere mate. De meeste verspreiding vindt plaats binnen gezinnen, zorginstellingen of waar mensen langdurig bij elkaar zijn in een gesloten ruimte zonder voldoende ventilatie. SARS-CoV-2 verspreidt zich hoofdzakelijk via druppels of door direct contact met de geïnfecteerde persoon. Wetenschappers zijn tot op heden nog niet in staat geweest om onder normale omstandigheden de verspreiding via aerosolen of via oppervlakten aan te tonen.

In tegenstelling tot Sars en Mers veroorzaakt SARS-CoV-2 weinig tot geen ziekteverschijnselen bij mensen jonger dan 65 jaar. SARS-CoV-2/Covid-19-verschijnselen ontstaan meestal twee tot veertien dagen na blootstelling aan het virus. Verschillende onderzoeken bevestigen dat er geen significante transmissie is tussen kinderen en van kinderen naar volwassenen. 

Het merendeel van de infecties vindt plaats in ziekenhuizen, verpleeghuizen en in gezinssituaties. Verschijnselen zijn onder meer koorts, droge hoest, ademnood, verlies van geur en smaak en longontsteking. Vooral ouderen met een of meerdere chronische ziekten (overgewicht, diabetes, hart- en vaatziekten, reuma), ondervoeding en mensen met een donkere huidskleur zijn de risicogroepen waarbij een infectie zeer ernstige verschijnselen kan veroorzaken. Het meest gevreesd wordt het verschijnsel Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS), een ziekteproces dat bekend staat als de cytokinestorm (door een overreactie van het immuunsysteem), waardoor bovenste luchtweg-, darm- en neurologische complicaties kunnen optreden. Ook kan er trombose en uitval van organen ontstaan, waardoor het risico op overlijden groter wordt. ARDS met trombose is ook beschreven na infectie met andere griepvirussen, onder meer met het H1N1-influenzavirus.

Wereldwijd overlijden jaarlijks miljoenen mensen en ook kinderen aan ARDS. Ondanks dat de laatste veertig jaar honderd nieuwe geneesmiddelen in trials getest zijn, is het verloop van de ziekte niet onder controle gekomen en stijgt het aantal mensen dat jaarlijks overlijdt aan ARDS. Het is dus niet alleen voor de bestrijding van Covid-19 maar ook voor die van andere virale infecties van belang om te beschikken over een goed werkend immuunsysteem.

Dr. ir. ing. Carla Peeters is immunoloog. Ze werkte jaren aan infectieziekten op het RIVM en was bestuurder van een aantal zorgorganisaties. Ze is algemeen directeur van COBALA Good Care Feels Better®.