Onderaan deze pagina staat een lijst met referenties.

Koudere temperatuur leidt tot meer ziekenhuisopnames  

Vanaf het begin van de pandemie blijkt dat de ernstige vorm van COVID19 vooral risicovol is voor kwetsbare ouderen met een of meerdere onderliggende chronische ziekten. Verspreiding vond hoofdzakelijk plaats in verpleeghuizen en ziekenhuizen (1). Zeventig tot tachtig procent van de patiënten die in Nederland en België met Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS, de ernstige vorm van COVID19) op de intensive care verbleven, hadden ernstig tot zeer ernstig overgewicht.

Na een periode van warmere temperaturen met minder COVID19-patienten en mildere klachten op verpleegafdelingen en Intensive Care, neemt het aantal patiënten de laatste weken in de ziekenhuizen toe. De behandelduur nam door mildere symptomen en betere behandelingen van gemiddeld 22 dagen naar gemiddeld 8 dagen af. Anders dan bij de eerste golf zijn nu allochtone COVID19-patiënten in vier grootstedelijke Nederlandse ziekenhuizen oververtegenwoordigd (2).

Met de koudere temperaturen is evenals andere jaren het risico op bovenste luchtweginfecties toegenomen. Dit patroon loopt tot op heden nagenoeg parallel aan dat van de wekelijkse surveillance van 2019. Tot op heden wordt hoofdzakelijk het rhinovirus aangetoond met in veel mindere mate SARS-COV-2 en andere virussen. Dit kan mede veroorzaakt worden doordat mensen met griepachtige verschijnselen naar een teststraat van de GGD worden doorverwezen. Het influenzavirus wordt dit najaar nog niet niet aangetoond (3).

Een review van COVID-19 studies (61 studies uit 51 verschillende landen) van de World Health Organization (WHO) door professor Ioannidis komt tot een COVID-19 infectiefataliteitsratio van gemiddeld 0,23 % (5).

Groepen met hoogste risico voor COVID19 en bovenste luchtweginfecties

In meerdere internationale onderzoeksrapporten is een relatie gevonden tussen etniciteit, incidentie en de ernst van het verloop van COVID19. Ook is een relatie gevonden tussen mortaliteit en grootstedelijke gebieden. Het risico om COVID19 op te lopen of eraan te overlijden, lijkt verband te houden met de sociaal-economische status. Ziekten zoals bijvoorbeeld diabetes die verantwoordelijk worden geacht voor een verhoogd risico op overlijden door COVID19, komen vaker voor in de lagere sociale economische klassen. Voor Afro-Americans (AA) is zelfs een zesmaal zo hoge kans ten opzichte van witte mensen op ernstig verloop van COVID19 en overlijden gevonden. Ook bij deze populatie is een hoge incidentie van obesitas, hoge bloeddruk, hart- en vaatziekten en nierziekten. Een factor die niet vergeten kan worden in relatie tot bovenste luchtweginfecties voor AA is de aanzienlijk lagere vitamine D serum-status in vergelijking met andere populaties (6).

Afro-Americans hebben zes keer meer kans op ernstig verloop van COVID19 en overlijden, onder andere door aanzienlijk lagere vitamine D serum-status

Vitamine D wordt onder invloed van zonlicht aangemaakt door de huid. Voor de oudere en donkere huid is veel meer zonlicht nodig om voldoende vitamine D aan te kunnen maken. Van oktober tot en met april is het zonlicht op het noordelijk halfrond onvoldoende sterk om via de huid voldoende vitamine D aan te kunnen maken. Hoewel vitamine D ook door voeding (o.a. vette vis, eieren en paddenstoelen) verkregen kan worden, is de hoeveelheid bij deficiëntie (tekort) onvoldoende. Een wereldwijde vitamine D-deficiëntie-pandemie bij meer dan een miljard mensen heeft mogelijk bijgedragen aan een verhoogd aantal sterfgevallen tijdens de COVID19-pandemie (7,8).

Vitamine D werd tot twintig jaar geleden vooral gezien als een vitamine die betrokken is bij de regulatie van calcium en botgezondheid. Vitamine D speelt echter een bredere rol met veel meer gunstige effecten voor gezondheid en welbevinden. Het is een belangrijke regulator van de expressie van meer dan 2500 genen en kan van invloed zijn bij een groot aantal gezondheidsproblemen. De laatste jaren heeft een toenemende interesse in de gezondheid bevorderende eigenschappen van vitamine D tot 5500 publicaties geleid. Deze onderzoeken hebben ertoe bijgedragen dat er een toenemend bewijs is dat vitamine D een belangrijke rol speelt in de regulatie van het immuunsysteem en daardoor de risico’s op COVID19 en andere virale en bacteriële infecties kan verminderen.

Vitamine D draagt volgens onderzoeken bij aan:

1. Het verminderen van de overlevingskans en vermenigvuldiging van het SARS-CoV-2-virus;
2. Het verminderen van de cytokinestorm door een afname van cytokinen die ontstekingen bevorderen en een toename van cytokinen die ontstekingsremmend werken;
3. Het stimuleren van de aanmaak van antimicrobiële peptiden die envelopeiwitten van virussen kunnen vernietigen door elektrostatische interacties;
4. Het intact houden van het maagdarmweefsel en longweefsel om binnendringen van virussen en bacteriën te voorkomen;
5. Het stimuleren van de aanmaak van antistoffen en de activering tot B- en T-cel-geheugencellen die belangrijk zijn voor een langetermijn bescherming;
6. Het verhogen van de expressie van ACE2 in de longen, een belangrijke receptor voor het SARS-COV-2 virus, die een belangrijke beschermende rol speelt bij hart en vaatziekten en ARDS.

De meta-analyse van Martineau et al. uit 2017, gepubliceerd in het toonaangevende British Medical Journal, laat een duidelijk verband zien tussen de incidentie door het influenzavirus veroorzaakte bovenste luchtweginfecties en de serum vitamine D-concentratie (9). Een recente Israëlische studie toonde aan dat de vitamine D-status ook voor het SARS-COV-2-virus sterk geassocieerd was met de kans op overlijden aan COVID19 (10).

Het verband tussen minder zonlicht en een lage vitamine D-status met een grotere kans op COVID19 en andere bovenste luchtweginfecties – zoals het influenzavirus – werd in meerdere studies beschreven (15-17). De Zweedse studie van Heiskanen concludeert dat vitamine D suppletie kan helpen bij de behandeling van COVID19 waardoor minder ernstige verschijnselen met een lagere viruslading in de bovenste luchtwegen en patiënten minder besmettelijk zijn voor de omgeving (18). Ook voor de BAME (Black, Asian en ethnische minderheden) in Engeland blijkt een lage vitamine D-status een belangrijke reden voor een hoger risico van infectie en overlijden (13).

Vitamine D-suppletie kan helpen bij het voorkomen van infecties en ARDS, de ernstige vorm van COVID19

Door tientallen wetenschappelijke studies wordt geconcludeerd dat suppletie met o.a. vitamine D een bijdrage kan leveren aan een minder ernstig verloop van bovenste luchtweginfecties en het risico op het ontstaan van pneumonie, sepsis en ARDS (11-15). Voor  suppletie met vitamine D van patiënten die met ARDS op de intensive care verblijven zijn komen de gepubliceerde meta-analyses tot op heden nog niet tot een eenduidige conclusie. Meer onderzoek wordt aangeraden (19). Een vitamine D aangemaakt door blootstelling aan de zon lijkt wel beter te zijn dan dagelijkse supplementen. Dit wordt mogelijk verklaard door andere bijkomende lichtfrequenties die extra therapeutische effect hebben met bijkomende gunstige fysiologische effecten (14).

Momenteel zijn wereldwijd 58 klinische trials voor vitamine D en COVID19 ingeschreven in clinicaltrials.gov.

Vitamine C gunstige antioxidant bij stress, infecties en ontstekingen

De mens kan zelf geen vitamine C aanmaken en is volkomen afhankelijk van vitamine C uit voeding, dat vooral in fruit en groenten te vinden is. Onder omstandigheden van stress en gebruik van geneesmiddelen is extra vitamine C nodig. Grote psychische druk leidt tot tekorten. Vitamine C speelt samen met zink een belangrijke rol in het immuunsysteem en bevordert de opname van ijzer, een mineraal dat noodzakelijk is voor de aanmaak van voldoende rode bloedcellen.

De eerste onderzoeken die positieve effecten publiceerden door het gebruik van hoge concentraties vitamine C bij een virale pneumonie zijn uit 1948 (20). Een belangrijke rol van vitamine C bij herstel bij sepsis en bovenste luchtweginfecties is door meerdere onderzoekers aangetoond (21-26). Het gebruik van een hoge orale dosis vitamine C kan infectie en een gewone griep voorkomen. Een onderzoek van Traber uit 2019 heeft aangetoond dat bij patiënten met ernstig overgewicht (metabool syndroom) minder vitamine C in hun bloed kan worden aangetoond (27).

Vitamine C speelt ook belangrijke rol om pathogene bacteriën te kunnen neutraliseren. In 2019 toonde het onderzoek van Fowler aan dat het gebruik van intraveneus vitamine C de verschijnselen ten gevolge van stress met 16 % doet afnemen. Patiënten die behandeld werden met vitamine C verbleven gemiddeld drie dagen korter op de intensive care en een week korter op de verpleeghuisafdeling (28). Bij hoge intraveneuze dosistherapie fungeert vitamine C als pro-oxidant met een belangrijke rol in hyperontstekingsreacties.

Voor herstel van de langetermijneffecten na COVID19 kan een hoge dosis vitamine C een belangrijke rol spelen

Momenteel zijn wereldwijd 48 klinische studies voor vitamine C op clinicaltrial.gov geregistreerd. Een belangrijke Chinese studie, waarbij gedurende zeven dagen een hoge dosis vitamine C gebruikt wordt, is in september gestopt omdat er in de deelnemende ziekenhuizen geen mensen met COVID 19 op de intensive care meer verblijven (29). De gunstige resultaten die met de hoge concentratie vitamine C bereikt werden voor mensen die met ARDS op de intensive care verbleven, zijn nog niet gepubliceerd in wetenschappelijke tijdschriften. Ook voor herstel van de langetermijneffecten na COVID19 kan een hoge dosis vitamine C een belangrijke rol spelen.

Andere micronutriënten ter voorkoming van infecties

De micronutriënten met het sterkste bewijs dat ze een belangrijke rol spelen bij het optimaal functioneren van het immuunsysteem en het voorkomen van infecties zijn vitamines D, C en zink. Zink is van invloed op zowel de aangeboren (innate: bescherming voor het binnendringen van virussen en bacteriën) en verworven (adaptive: verantwoordelijk voor de aanmaak van antistoffen en cellulaire immuniteit) immuunrespons. Acute tekorten verminderen zowel de innate als adaptive immuunrespons, terwijl chronische deficiënties van zink ontsteking verhogen. Zink kan worden verkregen uit onder meer ei, lever, zonnebloempitten en linzen.

Voor de risicogroepen voor COVID19 spelen zeer waarschijnlijk meerdere deficiënties een rol. Vitamines A, D, C, E, B6, B12 foliumzuur, zink, koper en selenium spelen allen een synergetische rol in iedere fase van het immuunsysteem (30,31). Meer klinische studies om combinaties van micronutriënten en de effecten op immuniteit en het verminderen van ontstekingsreacties te onderzoeken zijn nodig.

Complexe diagnostiek vraagt om bredere inzet op preventie van bovenste luchtweginfecties

Een review door de Cochrane Infectious Disease Group dat begin juli 2002 verschenen is, komt tot de conclusie dat op basis van de huidige data de aanwezigheid of afwezigheid van symptomen niet duidelijk genoeg zijn om te bepalen of iemand wel of niet COVID19 heeft (32). De casedefinitie blijkt per land sterk te kunnen verschillen. Een casus die gediagnosticeerd is in het ziekenhuis met een differentiaal diagnose door een arts, is anders dan een persoon die enkel een RT-PCR test in een teststraat heeft ondergaan (33).

De complexiteit van een COVID19-casedefinitie die moeilijk te onderscheiden is van enkele andere ziekteverschijnselen, maakt het strategisch des te betekenisvoller om preventie van bovenste luchtweginfecties voor de hoogste risicogroepen en zorgpersoneel om verspreiding van infecties te verminderen hoog op de politieke agenda te plaatsen. Steeds opnieuw een lockdown of een langdurige lockdown tot een veilig en werkend vaccin beschikbaar komt, is geen realistische optie. Ook al worden momenteel een aantal COVID19-vaccins in klinische trials (fase III) op veiligheid en beschermende werking onderzocht, is het onduidelijk wanneer deze vaccins beschikbaar komen.

Een betaalbare en eenvoudig uit te voeren preventiestrategie om risicogroepen en zorgpersoneel te beschermen, is snel te realiseren

Voor de mensen die nu ernstige ziekteverschijnselen kunnen ontwikkelen wanneer ze met een virus geïnfecteerd worden, is ondersteuning op korte termijn nodig. Ook om de kans op co-infectie met SARS-COV-2-virus en een toename in verspreiding te voorkomen. Bij langdurige stress staat de gezondheid van alle inwoners onder druk met steeds groter wordende risico’s op infecties en chronische ziekten.

Een evidence- en value based-preventie strategie om erger te voorkomen

Bij de hoogste risicogroepen kunnen meerdere micronutriënt-tekorten verwacht worden, waarbij in eerste instantie gedacht kan worden aan een meer gepersonaliseerde benadering. De huidige crisis en ernst van de situatie vraagt eerder om een one size fits all-benadering waarbij in een latere fase op individueel niveau een verfijning kan plaats vinden om de kwaliteit van leven te optimaliseren.

Voor zowel vitamine D, C en enkele sporenelementen zoals zink zijn in relatie tot een goed functionerend immuunsysteem duizenden wetenschappelijke studies in peer reviewed wetenschappelijke tijdschriften verschenen. Er zijn geen schadelijke effecten bekend van de in de studies gebruikte concentraties van deze voor het lichaam essentiële voedingsstoffen om bovenste luchtweginfecties te voorkomen. Eerder kunnen deze voedingstoffen de algehele gezondheid en het welbevinden bevorderen. Voor hoog risicogroepen; kwetsbare ouderen, mensen met chronische ziekten, met een donkere huid of laag economische status is het sterk aan te bevelen om deze vitamines preventief gratis beschikbaar te stellen tot de juiste beschermende serum concentraties bereikt en behouden kunnen worden.

De WHO onderkent het belang van een goede vitamine D- en C-status voor een goed werkend immuunsysteem (34). De Gezondheidsraad en het Farmaceutisch kompas geven aan dat bij vitamine D deficiënties < 75 nmol/l dagelijks vitamine D gegeven kan worden tot een niveau van > 75 nmol/l. Uit een artikel in de Volkskrant van september 2019 blijkt dat het ministerie geen vitamine D à 800 IE/dag meer vergoed uit de basisverzekering. Patiënten kunnen vitamine D ook zelf aanschaffen, was de redenering. Een bezuiniging van 38,4 miljoen (35). Het lijkt dus zeer wel mogelijk dat in het griepseizoen 2019/2020 een grotere groep kwetsbare mensen geen of een minder effectieve vorm van vitamine D heeft voorgeschreven gekregen, waardoor mogelijk een hoger risico op infecties en ARDS.

Het terugdraaien van deze bezuiniging lijkt gezien de omstandigheden op zijn plaats. In omstandigheden van een pandemie is een hogere vitamine D serum-concentratie echter aan te bevelen. Met het invoeren van vitamine D-suppletie in een concentratie van 2000 IE/dag met extra vitamine C van 200 mg/dag kan verwacht worden dat het aantal mensen met bovenste luchtweg infecties aanzienlijk kan dalen. Zink kan in een concentratie van 20 mg/dag gebruikt worden in combinatie met extra vitamine C voor mensen met een nog groter risico of griepverschijnselen. Een dergelijke strategie is eenvoudig en snel te implementeren. Een investering die naast risicogroepen en zorgpersoneel de hele samenleving op menselijk, psychosociaal en economisch vlak ten goede komt.

Referenties

1. Clark A, JIT M, Warren Gash C., Glithrie B, Wang HHM,  Mecer SW et al. Global regional and national estimates of the population of increased risk of severe COVID19 due to underlying health conditions in 2020. A modelling study. The Lancet Global Health 8: 8 E1003-1017, 15 juni 2020
2. Nivel. Zorgregistratie eerste lijn https://nivel.nl/nl/nivel-zorgregistraties-eerste-lijn/actuele-weekcijfers-aandoeningen-surveillance
3. Arends E. Covid-patienten van niet-westerse afkomst oververtegenwoordigd op IC’s grote steden VPRO Argos 11 oktober 2020
4. Ioannidis JPA. Infection fatality rate of COVID-19 inferred from seroprevalence study. Bulletin of the World Health Organization Article ID: BLT.20.265892.
5. Dehaibe X, Hin S, Wertz E. Waarom heeft Covid-19 het Brussels Hoofdstedelijk Gewest hard getroffen. Bisa Perspective Brussels. Brussels Instituut voor statistiek en analyse  Focus nr 39
6. Margarita V, Gimenez M, Inserra F, Ferder L, Garcia J, Manucha W. Vitamin D deficiency in African American is associated with a high risk of severe disease and mortality by SARS-CoV-2. Journal of Human Hypertension 13: doi.org/10.1038/s41371-020-00398-z
7. Holick MF The vitamin D deficiency pandemic approaches for misdiagnosis, treatment and prevention. Rev. Endocr. Metab Disord 2017; 18:153-165
8. Brown RA etal. Rapid response to Is ethnicity linked to incidence or outcomes of covid-19; COVID-19 ICU risk 20 fold greater in the Vitamin D deficient BAME African Africans, the older institutionalized and obese are at greatest risk. Sund an D supplementation- game changers? Research urgently required. BMJ 2020; 369:m1548
9. Martineau AR, Joliffe DA, Hooper RL, Greenberg L, Aloia JF, Bergman P. Vitamin D supplementation to prevent acute respiratory tract infections: systematic review and meta-analysis of individual participant data. BMJ. 2017; 356:i6583
10. Ebadi M et al. Perspective: Improving vitamin D status in the management of COVID-19. Eur J. Clin Nutr. 2020 May 12; 1-4 doi.10.1038/s41430-020-0661-1.
11. Shirav AA, Saadarkish M, Abdollahi Z, Miar P, Khanahmad H, Zeinnallan M. Vitamin D can be effective on the prevention of COVID19 complications: A narrative review on molecular aspects. Int. J. Vitamin Nutr Res 2020. Au. 19; 1-13; doi 10.1024/0300-9831/a000678.
12. Grant WB et al.  Evidence that Vitamin D supplementation could reduce of influenza and COVID-19 infections and Deaths. Nutrients 2020 Apr. 2; 12(4): 988 doi:10.3390/nu12040988.
13. Grant WB, Boucher BJ. Vitamin D deficiency due to skin pigmentation and diet may explain much of the higher rate of COVID-19 among BAME in England BMJ comments June 6 2020. www.bmj.com/content/369/bmj.m1548/nr-22
14. Manson JE, Bassuk SS. Commentary, Eliminating vitamin D Deficiency during COVID-19 pandemic: A call to action. Metabolism Clinical and Experimental 112 (2020)154322. Dori.org 10.1016/j.metabol.2020.154322.
15. Rhodes J.Dunstan F. Lairci E. Subramanian S, Kenny RA. COVID-19 mortality increases with northern latitude after adjustment with age suggesting a link with ultraviolet and vitamin D. BMJ Nutrition, Prevention and Health 2020. Doi.1136/bmjnph-2020-000110.
16. Coussens AK, the role of UV radiation and vitamin D in the seasonality and outcome of infectious disease. Photochem. Photobiol. Sci. 2017, 16, 314-338.
17. Moriyana M, Hugentobler WJ, Iwasaki A. Seasonality of respiratory viral infections. Annu. Rev. Virol. 2020 Sep 29; 7(1): 83-101. Doi: 10.1146/annurev-virology-012420-022445.
18. Heiskanen V et al. Sunlight and Health. Shifting the focus from vitamin D3 photobiomodulation by red and near infrared light Ageing Res Rev 2020 May 25; 101089 doi: 10.1016/j.am.2020.101089
19. Lan SH, Lai CC, Chang SP, Lu LC, Hung SH, Lin WT. Vitamin D supplementation and the outcomes of critically ill adult patients: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Nature (2020)1014261. Doi.org/10.1038/s41598-020-71271-9
20. Klenner FR. Virus pneumonia and its treatment with vitamins. Southern medicine and Surgery 1948. February vol 110 No2 p 36-38
21. Klenner FR. Observation on the dose administration of ascorbic acid when employed beyond the range of a vitamin in human pathology. J. Applied Nutrtion Vol 23 No 3 and 4 p 61-68
22. Hemilä Het al. 2019. Vitamin C can shorten the length of stay in the ICU: A Meta-Analysis. Nutrients 11(4): 708 doi 10.3390/nu11040708
23. Kashiouris MG et al 2020. The emerging role of Vitamine C as a treatment for sepsis. Nutrients Feb (12)20: 292
24. Carr AC. 2019. Vitamin C administration in the critically ill: a summary of recent meta-analysis. Crit Care 23: 265 doi 10.1186/s13054-019-2538-y
25. Li J. 2018. Evidence is stronger than you think: a meta-analysis of vitamin C use in patients with sepsis. Crit Care 22: 258 doi: 10.1186/s13054-018-2191-x
26. Hemilä H. 2013. Vitamin C for preventing and treating the common cold. Cochrane collaboration
27. Traber et al. 2019. Relationship between vitamin C status, the gut-liver axis and metabolic syndrome. Redox Biol. 21: 101091 doi: 10.1016/redox2018.101091
28. Fowler AA et al. 2014. Phase I trial of intravenous ascorbic acid in patients with severe sepsis. J. Transl. Med. 12: 32 dpi: 10.1186/1479-5876-12-32
29. Liu F, Zhu Y, Zhang J, Li Y, Peng Z. Intravenous high-dose vitamin C for the treatment of severe COVID-19: study protocol for a multicenter randomized controlled trial  BMJ Open 2020: 10: e039519. Doi: 10:1136/bmjop
30. Gombart AF, Pierre A, Maggini S. A review of micronutrients and the immune system working in harmony to reduce the risk of infection. Nutrients 2020 jan 16: 12 (1). Pi E236. Doi: 10.3390/nu12010238,
31. Calder PC Nutrition, immunity and COVID-19. BMJ Nutrition, Prevention & Health. 2020;0.doi:10.1136/bmjmph-2020-000085
32. Struyf T, Deeks JJ, Dinnes J, Takwayingi Y, Davenport C, Leeflang MMG, Spijker R, Hooft L. et al. Signs and symptoms to determine if a patient presenting in primary care or hospital outpatient settings has COVID19 disease (Review). Cochrane Database of Systematic Reviews 2020. DOI: 10.1002/14651858.CD0133665
33. Spencer E, Jefferson T, Brassery J, Heneghan C. When is Covid, Covid? Centre of Evidence Based Medicine. 11 september 2020
34. World Health Updates. October 1 2020. World Health Organization
35. Van der Geest M. Schrappen vitamine D vergoeding moest zorg goedkoper maken, maar kost 5 miljoen extra. Volkskrant 27 september 2019.

Eerdere publicaties verschenen over vitamine D met participatie van dr. ir. Carla Peeters:

• Schuttenhelm R. Zomerzon, vitamine D en coronavirus dit is wat we weten. Nu.nl 27 mei 2020
• Peeters C. Versoepeling van de lockdown. Debat NPO1 Dit is de dag, 12 mei 2020
• Peeters C. Meer kwaliteit van leven voor kwetsbare mensen;  ze verdienen onze steun Brabants Dagblad opinie 25 mei 2020.