Was 35 jaar geleden praten nog het devies in de psychiatrie, in de loop van het decennium werd de slikcultuur er heer en meester. Een hausse die tot op de dag van vandaag voortduurt, tot schade van velen.
In 1982 maakte ik als achttienjarige jongen mijn opwachting in Amsterdam. Vanuit de provincie waar ik vandaan kwam, was het een grote stap. De krakersrellen domineerden het landelijke nieuws, ontruimingen met fors geweld volgden elkaar snel op. De punkers waren prominent aanwezig in het straatbeeld met hun afschrikwekkende hanenkammen en zwarte outfits.
Ik vond een kamertje in het toenmalige Friese studentenhuis in de Tweede Helmersstraat, vlak bij het Leidseplein. De avond dat ik daar voor het eerst ging kijken, belandde ik midden in de rellen rond de ontruiming van het kraakpand de Lucky Luyk. Op een maandagavond in oktober stond ik te kijken naar wat zich afspeelde in de Van Baerlestraat, toen er een zware politiecharge werd ingezet. Ik vluchtte met andere kijkers de Paulus Potterstraat in, voor het Stedelijk Museum langs. Toen ik, provinciaal in paniek, ergens rechtsaf sloeg richting het Museumplein, stond er ineens een man in burger voor me, die vol uithaalde met een gummiknuppel. Hij trof me boven het rechteroog. Ik ging gelukkig niet knock-out en wist te ontkomen. De Friese vriend met wie ik naar de kamer was gaan kijken, werd opgepakt en bracht een nacht door in de gevangenis in Nieuwersluis.
Wekenlang was mijn oog onbruikbaar door de zwelling die eroverheen was gezakt. Het bestaan in de grote stad was begonnen, en in die tijd was het een heftig leven, met talloze protestdemonstraties. In het studentenhuis woonde een oudere student die biologie studeerde, maar een veel grotere interesse had in geestverruimende middelen. Hij werd door de andere bewoners ook wel aangeduid als de huisdealer. Er bestonden geen drugs die hij niet kende, en niet zelf had uitgeprobeerd. Onder zijn deskundige leiding maakte ik kennis met alles wat er in die tijd verkrijgbaar was. Niemand die ergens een probleem zag, hoewel er soms wel fronsend werd gekeken naar de hoeveelheden middelen die de huisapotheker zelf gebruikte.
De studie geneeskunde die ik volgde was net geheel anders ingericht, vanwege de tweefasenstructuur die in 1982 was ingevoerd. We kregen les in blokvorm: ‘Nieren en uitscheiding’, ‘Spijsvertering’, enzovoort. De psychiatrie en de neurologie, tot 1975 samen ondergebracht in het medische specialisme ‘zenuwarts’, werden afzonderlijk onderwezen.
De colleges psychiatrie werden nog behoorlijk gekleurd door het gedachtengoed van Sigmund Freud: het ging veel over psychoanalyse en de (on)mogelijkheden van psychotherapie. Wij, VU-studenten, volgden deze colleges nog in de oude Valeriuskliniek, nabij het Vondelpark, terwijl alle andere vakken al werden gedoceerd in het smakeloze faculteitsgebouw, vlak bij het VU-hoofdgebouw in Buitenveldert.
Er kwam in de colleges psychiatrie af en toe wel iets over medicatie voorbij, maar ik herinner me het slechts als een bijzaak.
De destijds landelijk bekende hoogleraar psychiatrie P.C. Kuiper regeerde het vak met zijn leerboeken (Neurosenleer en Hoofdsom der psychiatrie waren de bekendste) en het onder zijn leiding ontwikkelde classificatiesysteem van psychiatrische stoornissen, het CHAM-systeem. Kuiper werd pas echt bekend na een uitzending van het boekenprogramma van Adriaan van Dis, waarin zijn eigen depressie en het boek daarover (Ver heen) onderwerp van gesprek waren. We schrijven dan 1988, en Kuiper baarde enorm veel opzien met zijn verhaal dat geneesmiddelen waarin hij nooit veel geloof had gehad hem uiteindelijk toch hadden genezen. Hij had het over een zogenaamde MAO-remmer, een ouderwets antidepressivum, dat vanwege het risico op een zeldzame maar potentieel dodelijke bijwerking, slechts weinig werd voorgeschreven, en enkel door psychiaters.
Dat een psychiater die zelf depressief was geworden geneest door een middel waar hij eigenlijk niet zo in geloofde, was een lekker mediageniek verhaal, en Ver heen werd mede door het optreden bij Van Dis een enorme bestseller.
In de jaren tachtig was ook de invloed van Wie is van hout... van psychiater Jan Foudraine nog voelbaar. Dit boek was in de jaren zeventig zeer populair, toen de antipsychiatrie op haar hoogtepunt was. Foudraine maakte deel uit van deze stroming, die pleitte voor meer begrip van bijzonder gedrag. Als je een verward iemand niet begreep, had je onvoldoende je best gedaan als hulpverlener, daar kwam het een beetje op neer. De diagnose schizofrenie werd door de antipsychiatrie betwijfeld, en ingrijpende behandelingen van patiënten – ook dit woord vond men niet gepast – met elektroshocks of zelfs lobotomie (een zeer ingrijpende hersenoperatie) werden aan de kaak gesteld. Met de gruwelijke scène van Jack Nicholson die in de film One Flew Over the Cuckoo’s Nest als straf (en zonder verdoving) elektroshocks krijgt toegediend als ultiem schrikbeeld.
Foudraine raakte omstreden binnen de gevestigde psychiatrie en hij vertrok rond het begin van de tachtiger jaren naar India, als aanhanger van de destijds immens populaire Bhagwan Sri Rajneesh, alias Osho.
Net als Foudraine verdween ook P.C. Kuiper uit beeld. Hij was geboren in 1919 en bemoeide zich in de jaren tachtig nog op alle mogelijke manieren met het vak, maar zijn invloed werd snel minder, en na zijn bestseller werd weinig meer van hem vernomen. Hij overleed in februari 2002 op de psychiatrische afdeling van het Sint Lucas Andreas Ziekenhuis in Amsterdam, waar ik beroepshalve nog met hem van doen had. Zijn leerboeken verdwenen uit het onderwijs en zijn CHAM-systeem eveneens. Daarvoor in de plaats maakte ook in ons land een Amerikaans classificatiesysteem furore, de DSM (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders). Dit diagnostische systeem wordt uitgegeven onder de verantwoordelijkheid van de Amerikaanse vereniging voor psychiatrie, de APA. Kenmerkend voor het systeem is dat er niets wordt gezegd over de mogelijke oorzaken van de stoornissen die erin voorkomen. Er worden slechts mogelijke ziekteverschijnselen opgesomd. Op deze manier werd duidelijk afscheid genomen van de freudiaanse benadering van psychische klachten, waarin een ongelukkige jeugd en/of traumatische gebeurtenissen in iemands jonge leven rechtstreeks werden gekoppeld aan de klachten waarmee iemand kampte. Met de DSM verdween de noodzaak om te zoeken naar een verklaring van de psychische klachten, en de nieuw beschikbare medicijnen sloten perfect op deze benadering aan: het (kortetermijn)effect van de pillen werd allesbepalend.
De derde editie van de DSM verscheen in 1980, en in 1987 volgde een herziening van die editie, aangeduid als de DSM-III-R. Hoewel er dus al twee eerdere edities waren verschenen, werd de DSM pas vanaf 1980 in korte tijd de maat der dingen in de psychiatrie. En niet enkel in de Verenigde Staten en Nederland, zelfs in een land als China zag ik meer dan twintig jaar geleden al een in het Chinees vertaald DSM-handboek liggen.
Een andere revolutionaire verandering in de jaren tachtig was de introductie van de SSRI’s, voluit selectieve serotonine-heropnameremmers genoemd. Deze middelen tegen depressie werden in de wereld gezet als ‘moderne antidepressiva’. Ze zouden niet de bijwerkingen hebben van de middelen die al decennialang werden gebruikt, terwijl ze er in effectiviteit niet voor onder zouden doen. Het allerbekendste middel uit deze groep was zonder enige twijfel prozac, dat in 1987 op de markt werd gebracht. Daarvoor was er al Fevarin, en later volgde onder meer Seroxat (paroxetine) dat tot de dag van vandaag het meest voorgeschreven antidepressivum is in Nederland.
De farmaceutische industrie startte in de jaren tachtig een breed offensief om haar producten bij uiteenlopende artsen ‘in de pen’ te krijgen. Psychiaters en ook huisartsen werden bewerkt om dit soort middelen laagdrempelig voor te schrijven. Niet alleen aan mensen met depressieve klachten, maar ook aan mensen met paniekaanvallen of pleinvrees, aan piekeraars of aan getraumatiseerde personen. Dit deed men met directe marketing, maar ook door grootschalig onderzoek te financieren naar verschillende kwalen, zoals omschreven in het DSM-systeem.
Wanneer een (gesponsorde) studie uitwijst dat een nieuw middel even goed werkt als het oude vertrouwde middel, en beter dan een placebo, kan de artsenbezoeker ermee de boer op. Met als belangrijkste verkoopargument bijna altijd dat het nieuwe middel minder bijwerkingen zou hebben. Dat er enkel studies werden gepubliceerd waarin de gewenste uitkomsten waren gevonden, werd in deze tijd nog niet als een groot probleem gezien. De negatieve studies verdwenen in een la, geen mens die er toen naar informeerde.
Er is geen direct bewijs dat de snel toenemende populariteit van het DSM-systeem mede het gevolg was van financiering achter de schermen door farmaceutische firma’s. Maar er is heel vaak gewezen op de verstrengeling van belangen die bij veel prominente psychiaters speelde (en vaak nog speelt). Als verondersteld onafhankelijke experts namen ze deel aan de bijeenkomsten waarin de criteria van de DSM-stoornissen werden vastgesteld, maar tegelijkertijd had de meerderheid ook nauwe banden met farmaceutische firma’s met maar één belang: maximale afzetmogelijkheden van hun producten en in het verlengde daarvan grote winsten. Er kwamen diverse schandalen boven water, waarbij professionele en wetenschappelijke integriteit makkelijk opzijgezet bleken als er een serieus geldbedrag tegenover stond.
De naïeve psychiater zal beweren dat de psychiatrie in de jaren tachtig een forse stap voorwaarts maakte, omdat het vak op een wetenschappelijkere manier werd uitgevoerd. Daar zijn ook zeker argumenten voor. Maar de meer ervaren psychiaters zullen erkennen dat er onder het mom van wetenschappelijke vooruitgang een cultuur werd gekweekt waarin het slikken van medicijnen veel meer geaccepteerd raakte en zelfs populairder werd dan in therapie gaan. Freud is dood, leve prozac. Dat men de huisartsen massaal wist te overreden om antidepressiva te gaan voorschrijven, zullen producenten intern als een grote triomf hebben beschouwd. Maar deze ontwikkeling is een historische vergissing, een besef dat nog nauwelijks is doorgedrongen.
Weliswaar gebruiken ongeveer één miljoen Nederlanders een antidepressivum, van wie ongeveer 75 procent een SSRI als Seroxat of prozac, maar het psychisch welbevinden van de gemiddelde landgenoot is er niet aantoonbaar door verbeterd.
In 1991 behaalde ik mijn artsenbul, aan het einde van een periode waarin de psychiatrie een heel ander gezicht had gekregen. Als puber had ik gekozen voor een studie geneeskunde, omdat er familieleden waren met psychische problemen, omdat ik One Flew Over the Cuckoo’s Nest zo’n goede film vond, en omdat ik Wie is van hout... een fascinerend boek vond, zonder precies te begrijpen waar het de auteur nu om te doen was. Als psychiater zou ik mensen kunnen doorzien, op een ongekende manier. Een spannend vooruitzicht en voldoende om medicijnen te gaan studeren. Na mijn afstuderen deed ik wat ervaring op en solliciteerde vervolgens naar een opleidingsplek tot psychiater, in combinatie met een promotietraject. Mijn proefschrift had de behandeling van de paniekstoornis (het ouderwetse hyperventilatiesyndroom) met antidepressiva of cognitieve therapie als onderwerp. De kosten van het onderzoek (mijn aanstelling, andere medewerkers en hun scholing tot onderzoeksbehandelaar, materialen, et cetera) werden vergoed door de producent van het antidepressivum Seroxat. Deze firma was onlangs in het nieuws vanwege het verdoezelen van suïcidepogingen door tieners onder invloed van het middel. Ook het feit dat het bij jongeren eigenlijk niet werkt, wist men jarenlang te verzwijgen.
Daar komt nog iets heel anders bij, dat buiten het bestek van dit verhaal valt: in de afgelopen jaren stapelen de bewijzen zich op dat antidepressiva niet alleen onwerkzaam kunnen zijn, maar zelfs averechtse effecten kunnen hebben: denk aan de geruchtmakende moordzaken in zowel de Verenigde Staten (‘prozac killings’) als Nederland (vooral Seroxat).
In de tien jaar tussen het begin van mijn studie en de start van mijn opleiding tot psychiater was ook ik erg veranderd. Het cynisme over de beperkingen van de psychoanalyse deelde ik in die tijd geheel, en ik geloofde oprecht dat er vooruitgang zou optreden als alle angstige mensen een antidepressivum zou worden voorgeschreven.
Mijn contact met de huisapotheker en andere recreatieve drugsgebruikers was in de loop van mijn studie verwaterd. Behoudens af en toe een avond stevig drinken, was ik gestopt met het gebruik van alle andere genotsmiddelen, behalve koffie. Mijn heftigste ervaring op dit terrein lag allang achter me toen ik mijn specialisatie aanving. Ergens in het begin van de jaren tachtig trakteerde de huisapotheker een vriend en mij op een lsd-trip. Ik wist dat de destijds befaamde professor Bastiaans dit middel gebruikte in de behandeling van volwassenen met een kampsyndroom. Maar dat je er zo van ging hallucineren, had ik nooit verwacht. De vriend rende in totale verwarring de drukke Nassaukade op en werd opgenomen in een psychiatrische kliniek. Na vele beangstigende uren vol bizarre waarnemingen was ik blij toen het een beetje was uitgewerkt. De methode-Bastiaans heeft overigens niet standgehouden.
Vermoedelijk is er ook nog een verband tussen de enorme toename in het gebruik van recreatieve drugs en dat van slaapmiddelen, angstremmers, antidepressiva en andere psychofarmaca. Daar zou je ook een hele verhandeling over kunnen houden.
Maar dat gebeurde een decennium later. Voor de psychiatrie waren de eighties al ingrijpend genoeg; de naweeën van de gebeurtenissen uit die tijd zijn tot op de dag van vandaag voelbaar. Tegenwoordig roept het laagdrempelig voorschrijven van een antidepressivum veel weerstand bij me op. De meeste collega’s vinden dat vreemd, maar ik weet zeker dat het niet lang meer duurt voor men daarop terugkomt./
Recent verscheen van Bram Bakker Geluk uit een potje (uitgeverij Podium), waarin hij het buitensporige gebruik van psychofarmaca kritisch beschouwt. €15,00.
